ࡱ> fheq`vlbjbjqPqPg::u$)bbbbbbb$nnnPR<"UWWWWWW$pht{b{bbtFFFbbUFUFFbb  p"nU0,L 6L  L b HF{{X bbbbbb Makw, dnia & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. imi i nazwisko / nazwa inwestora & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. adres ................................................................................................................. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & . nr telefonu kontaktowego & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. imi i nazwisko peBnomocnika (upowa|nienie +opBata w znakach skarbowych) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & adres .................................................................. nr telefonu kontaktowego Urzd Gminy w Makowie ZaBczniki obowizkowe: 1. po[wiadczona przez wBa[ciwy organ kopia mapy ewidencyjnej z zaznaczonym przebiegiem granic terenu, ktrego dotyczy wniosek oraz obejmujcej obszar, na ktry bdzie oddziaBywa przedsiwzicie 2. opBata skarbowa - 205 zB WNIOSEK O WYDANIE DECYZJI O ZRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH ZGODY NA REALIZACJ PRZEDSIWZICIA* dla przedsiwzicia polegajcego na& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Opis przedsiwzicia - sporzdzony zgodnie z art. 49 ust. 3 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony [rodowiska (Dz. U. Nr 62, pz. 627 z pzniejszymi zmianami) zawierajcy w szczeglno[ci dane: rodzaj, skala (np. zdolno[ produkcyjna)! usytuowanie przedsiwzicia:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & dane dotyczce dziaBek (nr, obrb, ark., powierzchnia w m2, wBa[ciciel: imi nazwisko, adres):& & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. obsBuga komunikacyjna: " lokalizacja wjazdu i wyjazdu& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & " ilo[ miejsc parkingowo-postojowych na terenie objtym inwestycj ............................................................................ i na obszarach przylegBych.................................................................. " ilo[ samochodw osobowych.....................................szt/dob, " ilo[ samochodw ci|arowych i innych pojazdw...............................szt/dob, 3) powierzchnia zajmowanej nieruchomo[ci, a tak|e obiektu budowlanego oraz dotychczasowy sposb ich wykorzystywania i pokrycie szat ro[linn: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 4) rodzaj technologii (w odniesieniu do istniejcej i planowanej dziaBalno[ci - oglna charakterystyka istniejcego i planowanego przedsiwzicia): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 5) ewentualne warianty przedsiwzicia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... 6) przewidywana ilo[ wykorzystywanej wody i innych wykorzystywanych surowcw, materiaBw, paliw oraz energii: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & w tym: szacunkowe zapotrzebowanie na energi wynosi: " elektryczn.........................................kW/MW, " ciepln................................................kW/MW, " gazow...............................................m3/h 7) rozwizania chronice [rodowisko: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 8) rodzaje i przewidywane ilo02v|~ 6 f h   D F ĴҦtfVfVfVfVfHhlB*CJRHXaJphhaJ*B*CJRH`^JaJphhaJ*B*CJRH`aJphhlB*CJRH`aJphhaJ*B*CJRH[aJphhlhlB*CJRH[aJphhaJ*haJ*B*CJRHXaJphhaJ*B*CJRHZ^JaJphhaJ*B*CJRHZaJphhlB*CJRHZaJph!h:YOh:YOB*CJRHZaJphh:YOB*CJRHZaJph2v 6 h j F H T d-DM ^gdAdh-DM gdAdh-DM gdAdh-DM ^gdA"ltl R T  $&,.46<@BHX^`ln;}oo}h,hyB*CJRH`aJphhlB*CJRH`aJphhaJ*B*CJRH`^JaJphhaJ*B*CJRH`aJphhaJ* haJ*5>*@B*\^JphhaJ*5>*@B*\ph*hDyh:YO5>*@B*CJ\aJphhaJ*B*CJRH[aJphhlB*CJRH[aJph+ 6npr24qaaad-DM gdAd0-DM ]^`gdAdh0-DM ]^`gdA$dh-DM a$gdAdh-DM gdA$dh-DM ^`a$gd,hydh-DM gdA nr  &(24JLRTjlz &(0ʹʹʹʹʵ{{jWjWj%haJ*5B*CJRH`\^JaJph!haJ*5B*CJRH`\aJphhO<8B*CJRH_aJphhlB*CJRH_aJphhaJ*B*CJRH_^JaJphhaJ*B*CJRH_aJphhl!haJ*5B*CJ\^JaJphhaJ*5B*CJ\aJphhaJ*!haJ*5@@B*CJ\aJph!hA5@@B*CJ\aJph0>@*.fh~$&@D(ÿ{m{]]haJ*B*CJRHa^JaJphh:YOB*CJRHaaJphhlB*CJRHaaJphhaJ*B*CJRHaaJph(h 6haJ*5B*CJRHa^JaJph$h 6haJ*5B*CJRHaaJphhaJ*haJ*@B*CJRHaaJphhlB*CJRH`aJphhaJ*B*CJRH`^JaJphhaJ*B*CJRH`aJph$Hb2 !"$&l'>d-DM ^>gdAd-DM ^gdAd-DM gdA d-DM ^ gdA & Fd-DM gdA(*\^dfhj6~XZtvõõvhhdhhZhZB*CJRHaaJph$h 6hZ5B*CJRHaaJph(h 6haJ*5B*CJRHa^JaJph$h 6haJ*5B*CJRHaaJphhlhO<8B*CJRHaaJphhlB*CJRHaaJphhaJ*B*CJH*RHaaJphhaJ*B*CJRHaaJphhaJ*B*CJRHa^JaJph'>@\^`bdlp^`rt"$,.lll(hAhaJ*5B*CJRH_^JaJph$hAhaJ*5B*CJRH_aJph(hAhaJ*5B*CJRHa^JaJph$hAhaJ*5B*CJRHaaJph$hAh:YO5B*CJRHaaJphhaJ*B*CJRHa^JaJphhaJ*B*CJRHaaJphhaJ*hO<8B*CJRHaaJph*.2 !!:!'P'j'l'.)N))))))))0*2*4*6*@*B***ݳo_o_oO_o_hZ@B*CJRHeaJphhaJ*@B*CJRHeaJph#haJ*@B*CJRHe^JaJphhaJ*haJ*B*CJRHa^JaJphhaJ*B*CJRHaaJphhO<8hZhAhaJ*5(hAhaJ*5@B*CJRH`aJph(hAhaJ*5B*CJRH`^JaJph$hAhaJ*5B*CJRH`aJphhA5B*CJRH`aJphl'N))2**(+r+-JJ`K6LLood-DM `gdA-d-DM ]-^`gdAqd-DM ]qgdAd-DM gdAd-DM ^gdA(d-DM ^(gdAd-DM gdA ****+ +"+&+(+*+8+:+R+T+Z+\+p+r+---.J͸ʹ|||tfVCAU$hAhaJ*5B*CJRH`aJphhA5B*CJRH`aJphh<B*CJRH`aJphhAhaJ*5(hAhaJ*5B*CJRHa^JaJph$hAhaJ*5B*CJRHaaJphhA5B*CJRHaaJphh<(hZhZ@B*CJH*RHcaJphhZ@B*CJRHcaJphhaJ*@B*CJRHcaJph#haJ*@B*CJRHc^JaJph[ci wprowadzanych do [rodowiska substancji lub energii przy zastosowaniu rozwizaD chronicych [rodowisko, w tym: a) ilo[ i sposb odprowadzania [ciekw socjalno - bytowych: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . b) ilo[ i sposb odprowadzania [ciekw technologicznych & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & c) ilo[ i sposb odprowadzania wd opadowych & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ................................ d) rodzaj, przewidywane ilo[ci i sposb postpowania z odpadami & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & e) ilo[ci i rodzaje zainstalowanych i planowanych maszyn, urzdzeD & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 9) mo|liwe transgraniczne oddziaBywanie na [rodowisko & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 10) obszary podlegajce ochronie na podstawie ustawy z dnia 16 kwietnia 2004r. o ochronie przyrody (Dz. U. Nr 92, pz. 880 z pzniejszymi zmianami) znajdujce si w zasigu znaczcego oddziaBywania przedsiwzicia & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 11) Czy dla projektowanej inwestycji planuje si utworzenie obszaru ograniczonego u|ytkowania (dla przedsiwzi wymienionych w art. 135 Prawa ochrony [rodowiska), spowodowane tym, |e mimo zastosowanych dostpnych rozwizaD technicznych, technologicznych i organizacyjnych nie mog by dotrzymane standardy jako[ci [rodowiska poza terenem zakBadu lub innego obiektu. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Podpis wnioskodawcy UWAGA! W przypadku przedsiwzi wymienionych w art. 51 ust. 1 pkt 1 ustawy Prawo ochrony [rodowiska, dla ktrych raport o oddziaBywaniu na [rodowisko sporzdza si obligatoryjnie, do wniosku o wydanie decyzji o [rodowiskowych uwarunkowaniach nale|y doBczy rwnie| raport, sporzdzony zgodnie z art. 52 ustawy POZ. Dla pozostaBych przedsiwzi, zBo|enie niniejszego wniosku (poprawnie wypeBnionego) stanowi podstaw stwierdzenia przez organ o obowizku lub o odstpieniu od obowizku sporzdzenia raportu. Obja[nienia: * decyzj o [rodowiskowych uwarunkowaniach wydaje si dla przedsiwzi, o ktrych mowa w art. 51 ust 1 pkt 1-3 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony [rodowiska (Dz. U. Nr 62, pz. 627 z pzniejszymi zmianami), do ktrych zalicza si: 1. przedsiwzicia mogce znaczco oddziaBywa na [rodowisko wymienione w rozporzdzeniu Rady Ministrw z dnia 9 listopada 2004r. w sprawie okre[lenia rodzajw przedsiwzi mogcych znaczco oddziaBywa na [rodowisko oraz szczegBowych kryteriw zwizanych z kwalifikowaniem przedsiwzi do sporzdzenia raportu o oddziaBywaniu na [rodowisko (Dz. U. Nr 257, pz. 2573 z pzniejszymi zmianami), dla ktrych sporzdzenie raportu o oddziaBywaniu przedsiwzicia na [rodowisko jest obligatoryjne (art. 51 ust. 1 pkt 1) 2. przedsiwzicia mogce znaczco oddziaBywa na [rodowisko wymienione w rozporzdzeniu Rady Ministrw z dnia 9 listopada 2004r. w sprawie okre[lenia rodzajw przedsiwzi mogcych znaczco oddziaBywa na [rodowisko oraz szczegBowych kryteriw zwizanych z kwalifikowaniem przedsiwzi do sporzdzenia raportu o oddziaBywaniu na [rodowisko (Dz. U. Nr 257, pz. 2573 z pzniejszymi zmianami), dla ktrych sporzdzenie raportu o oddziaBywaniu przedsiwzicia na [rodowisko jest fakultatywne (art. 51 ust. 1 pkt 2) 3. przedsiwzicia inne ni| wymienione w art. 51 ust. 1 pkt 1 i 2, ktre nie s bezpo[rednio zwizane z ochron obszaru Natura 2000 lub nie wynikaj z tej ochrony, je|eli mog one znaczco oddziaBywa na ten obszar (art. 51 ust. 1 pkt 3)     PAGE  PAGE 5 z 5 JJ*J,JJJJJJJJJJJJJJJKK&K(K0K2K`K(L4L6LBLFLTLVLvLxLLLLMMMMM²²²²¤²²²²¤²²²²¤rhaJ*B*CJRH_aJphhAB*CJRH_aJphhaJ*h<hO<8B*CJRH`aJphh<B*CJRH`aJphhaJ*B*CJRH`^JaJphhaJ*B*CJRH`aJphhAhaJ*5$hAhaJ*5B*CJRH`aJph(hAhaJ*5B*CJRH`^JaJph)LMMFNOPVQQSSTxVWZ[[[[[\(\$ d-DM ^ a$gdA$d-DM a$gdAd-DM gdAMMN N,N.NDNFNTOOOOOOOOOP@QTQVQbQdQQQQQSSSS*S,S`SbSvSxSSǹ繁ىvavavav(hAhaJ*5B*CJRH`^JaJph$hAhaJ*5B*CJRH`aJphhA5B*CJRH`aJphhO<8B*CJRH_^JaJphh<B*CJRH_^JaJphhO<8B*CJRH_aJphh<B*CJRH_aJphhO<8h<haJ*haJ*B*CJRH_aJphhaJ*B*CJRH_^JaJph%STTTTTTUUUUVVVVV V0V2VHVJVfVhVnVpVxVWWWWWXXϼxhxS(hAhaJ*5B*CJRH`^JaJphhA5B*CJRH`aJph$hAhaJ*5B*CJRH`aJphhO<8B*CJRHaaJphh<B*CJRHaaJph(hAhaJ*5B*CJRHa^JaJph$hAhaJ*5B*CJRHaaJphhA5B*CJRHaaJphh<hO<8B*CJRH`aJphh<B*CJRH`aJph XXXZXXXXXXXYY,YPYRYhYjYnYpYYYYY Z"Z(Z*Z^Z`ZZ[[[\ŰŰŰŰŰzlhZhO<8B*CJRHaaJphh<hO<8B*CJRH_aJphh<B*CJRH_aJph(hAhaJ*5B*CJRH_^JaJph$hAhaJ*5B*CJRH_aJph(hAhaJ*5B*CJRHa^JaJph$hAhaJ*5B*CJRHaaJph(hAhaJ*5B*CJRH`^JaJph$hAhaJ*5B*CJRH`aJph \&\*\6\8\^\`\f\j\\\]],].]B]D]b]d]p]r]]]^^^"^&^,^.^2^4^<^>^P^Z^\^^^^^^^^^^^^^:_<_l_n________`¶¶¶¶¶¶¶¶¶̧̧̧̧̧¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶›haJ*@B*RH\phhaJ*5B*RH[\^JphhaJ*B*RH[^JphhaJ*B*RH[phhaJ*5B*RH[\ph'hO<8haJ*5B*CJRH[\aJphhaJ*haJ*B*CJRHaaJph<(\*\$`&`@`*b6f@j"lkL$H*d-DM ]H^`*a$gdA$:3d-DM ]:^`3a$gdA$+Bd-DM ]+^`Ba$gdA$&d-DM ]&^a$gdAd-DM gdA$d-DM a$gdAd} -DM ^gdA``"`$`&`.`0`>`@`P`R`X`Z`````````aaaaaabb$b&b(b*b2b@bBbHbJbXbZbjblb~bbbbbbbbbbLcNcfchcпᢖጢhO<8B*RH[phhaJ*B*RH[^JphhaJ*B*RH[ph%haJ*5@B*CJ\^JaJph!haJ*5@B*CJ\aJph!hA5@B*CJ\aJphhaJ*haJ*@B*RH\phhaJ*@B*RH\^Jph7hczc|cccccccccccccccdd d"dTdbdddjdnddddddddeeePeRefeheeeeeeeee4f6fLfNfTfVfdfffvfxfffffffffggXgZgrgtgggggggggggghaJ*haJ*B*RH\^JphhaJ*B*RH\phhaJ*B*RH[^JphhaJ*B*RH[phRgggghh h"h,h.hnhphvhzhhhhhhh i i"i&i\i^iritiiiiiiiii>j@jZj\jbjdjzj|jjjjjjjkk"k$klknkkkkkkkkkkk l"l$l(l*l.l0l4l6l:l?@B l'L(\"lvl#8=Atl  +!!\^C F BD x!{!}####n$q$u$u$w$w$x$x$z${$}$~$$$$$;?Z^[g$MSwM k C F uBDYZ/0EFGHy !!""##u$u$w$w$x$x$z${$}$~$$$$$;^Z)A| 5 t  XoLPywu$u$w$w$x$x$z${$}$~$$$$$$$u$u$w$w$x$x$z${$}$~$$$$$@12rr^r`o() BB^B`hH. L^`LhH.   ^ `hH.   ^ `hH. L^`LhH. RR^R`hH. ""^"`hH. L^`LhH.@12  %aJ* 6O<8:YODy,hyZAl?n<@n      00000d$@@ @ @@@@(@@@@@@@ @D@@$@&@(@*@X@@JUnknownGz Times New Roman5Symbol3& z Arial"m { 5@B5@B!xxc$c$2Q?aJ*2Makw, dnia & & & & & & & & & & & Urzd MakwUGM Oh+'0|  8 D P\dltMakw, dnia  Urzd MakwNormalUGM7Microsoft Office Word@`4<@f @:p"5@՜.+,0 hp|  Bc$ Makw, dnia Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCEFGHIJKLMNOPQRSTVWXYZ[\^_`abcdgRoot Entry FPi"i1TableD\ WordDocumentgSummaryInformation(UDocumentSummaryInformation8]CompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q